Kosten der künstlichen Befruchtung

Bei alleinstehenden Frauen und in gleichgeschlechtlichen Beziehungen ist eine Anwendung der Methoden der assistierten Reproduktion gemäß der Richtlinien der Bundesärztekammer in Deutschland nicht zulässig.

Die Anwendung der GIFT/IVF/ICSI-Therapien bei nicht verheirateten Paaren in stabiler Partnerschaft ist durchaus erlaubt, jedoch werden die Kosten nicht von der Krankenkasse getragen.
Anspruch auf anteilige Kostenübernahme haben Mitglieder der gesetzlichen Versicherung nur, wenn sie verheiratet sind. Entsprechende Regelungen des Sozialgesetzbuchs geben dies explizit vor. Die privaten Versicherungen orientieren sich meist an diesen Vorgaben der gesetzlichen Krankenkassen, können jedoch im Einzelfall auch eine Ausnahme machen.

Damit die Kasse ihren 50 %-Anteil an den Kosten übernimmt, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• Das Patientenpaar muss verheiratet sein.
• Die Frau muss zwischen 25 und 40 Jahren alt sein.
• Der Mann muss zwischen 25 und 50 Jahren alt sein
• Für beide Ehepartner muss ein negativer HIV-Test vorliegen.
• Bei der Frau muss ein Immunschutz gegen Röteln vorhanden sein.
• Sie müssen von einem anderen Arzt, der nicht die Kinderwunsch-Behandlung selbst durchführt, über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung beraten worden sein. Diese Beratung führt meist der Frauenarzt durch, der die Patientin sonst betreut. Das Paar muss zur künstlichen Befruchtung in das Kinderwunschzentrum überwiesen werden.
• Vor Beginn einer ICSI-Behandlung müssen 2 aktuelle Spermiogrammbefunde (Abstand mind. 12 Wochen) gemäß den Richtlinien vorliegen.
• Weder Ehefrau noch Ehemann dürfen sterilisiert sein.
• Vor Beginn der Behandlung muss ein von der Krankenkasse genehmigter Kosten- und Behandlungsplan vorliegen. Dieser Behandlungsplan wird von Ihrem behandelnden Arzt des Kinderwunschzentrums erstellt.
• Bei Genehmigung erstattet die Krankenkasse die Hälfte der Arzt- und Medikamentenkosten. Die andere Hälfte trägt das Paar selbst. Diese Eigenbeteiligung gilt nicht als Zuzahlung und bleibt bei der Berechnung der Belastungsgrenze unberücksichtigt.

Der genehmigte Kostenplan hat eine Gültigkeit von 1 Jahr. Der Kostenplan verliert jedoch seine Gültigkeit sofort, wenn nur eine Bedingung der Richtlinien (z.B. Patientin wird 40 Jahre alt) nicht mehr erfüllt ist.

Nach der Geburt eines Kindes besteht ein erneuter Anspruch auf Kostenübernahme in Höhe von 50 %. Dies gilt in vollem Umfang wie zu Beginn der ersten Behandlung. So würden Ihnen nach einer erfolgreichen IVF-Behandlung erneut drei Versuche zustehen, von denen die Krankenkasse 50 % der Kosten übernimmt.
Wenn eine Schwangerschaft nach einer Behandlung zwar nachgewiesen werden konnte, jedoch nicht ausgetragen wurde (Fehlgeburt, Eileiterschwangerschaft), dann ergibt sich daraus auch ein neuer Anspruch, jedoch nicht in vollem Umfang. In diesen Fällen wird lediglich ein zusätzlicher Versuch gewährt.
Auf jeden Fall muss den jeweiligen Krankenversicherungen ein Folge-Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden, wobei die sonstigen Voraussetzungen der Richtlinien auch weiterhin erfüllt sein müssen.

Sind beide Partner, sowohl die Ehefrau als auch der Ehemann, gesetzlich versichert, kann – sofern die Richtlinien erfüllt sind – ein Kosten- und Behandlungsplan für eine Insemination, eine IVF– bzw. eine ICSI-Behandlung erstellt werden. Nicht eindeutig geklärt ist hingegen die (Teil-) Übernahme der Kosten, bzw. die Kostenerstattung der verschiedenen Krankenversicherungen, bzw. Beihilfestellen, sobald einer der Partner privat versichert ist. Bitte wenden Sie sich daher an unsere Abteilung Honorar-/Vertragswesen, um die Frage der Kostenübernahme bereits im Vorfeld zu klären.

Bei gesetzlich versicherten Patienten wird gemäß des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) über die Versicherungskarte abgerechnet. Für die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten gibt es feste Abrechnungsziffern, z.B. für IVF bzw. ICSI, die jeweils die komplette Behandlung beinhalten.
Hat sich beispielsweise ein Ehepaar, bei dem der Mann privat versichert ist, einer ICSI-Behandlung unterzogen, so ist es nicht möglich, die IVF-Behandlung über die Kasse der Frau abzurechnen und für die intracytoplasmatische Spermatozoen-Injektion (ICSI) eine Privatrechnung auszustellen. In diesem Fall müsste das Paar eine private Abrechnung über die komplette ICSI-Behandlung erhalten.
Ähnliches gilt für den Fall, dass aus medizinischer Sicht eine ICSI-Behandlung bei dem Ehepaar durchgeführt werden muss, die Richtlinien für die Ausstellung eines Kosten- und Behandlungsplan allerdings nicht erfüllt sind. Auch hier ist es nicht möglich, eine IVF-Behandlung über die Versicherungskarte der Frau abzurechnen und den ICSI-Schritt dem Ehepaar privat in Rechnung zu stellen.

Bei den Angaben zu den Medikamentenkosten können wir nur auf Erfahrungswerte und Durchschnittsdaten der jeweiligen Stimulationsprotokolle zurückgreifen. Nachträgliche Änderungen aufgrund der therapeutischen Einzelfallerfordernisse sind möglich, da nicht vorhersehbar ist, zu welchem Zeitpunkt die Follikel die gewünschte Größe haben, also eine ausreichende Follikelreifung erreicht ist.
Leider ist es in Anbetracht der Medikamentenpreise durchaus möglich, dass eine Hormongabe, die nur einige Tage länger erfolgen muss, bereits mit einigen hundert Euro zusätzlich zu Buche schlägt.

Die Höhe der Kosten für die Behandlung wird neben den Sachkosten von verschiedenen Faktoren bestimmt, die im Vorfeld nicht festzulegen sind. Dazu gehören beispielsweise die Anzahl der durchgeführten Hormonbestimmungen, Ultraschalluntersuchungen sowie die Eizellanzahl.
Auf Wunsch stellen wir Ihnen aber gern eine Kosteninformation zusammen, falls Sie diese zur Vorlage bei Ihrer privaten Krankenversicherung benötigen.

Ursache für die intracytoplasmatische Spermatozoen-Injektion ist eine Fertilitätsstörung des Mannes. Nach allgemeiner Rechtsauffassung ist die private Krankenversicherung des Ehemannes zur Übernahme aller in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung entstehenden Kosten verpflichtet. Dieses ergibt sich einmal aus dem Umkehrschluss des sog. ‚Verursacherprinzip-Urteils’ des Bundesgerichtshofes (BGH IV ZR 58/97) sowie aus dem Urteil des OLG Frankfurt (NJW 1990,2325), aus dem Urteil des Hanseatischen OLG (AZ:9 U 22/02, 10.07.2002) und aus dem Urteil BGH (IV ZR 25/03) vom 03.03.2004.

Aufgrund der Versicherungskonstellation – die Ehefrau ist gesetzlich, der Mann ist privat versichert – kann für das Ehepaar kein Kosten- und Behandlungsplan für die gesetzliche Krankenversicherung der Ehefrau ausgestellt werden. Das Paar schließt mit uns vor der Behandlung einen individuellen Honorarvertrag ab und erhält von uns eine private Abrechnung gemäß der „Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)“. Gern sind wir Ihnen bei den Anträgen zur Kostenerstattung für die private Krankenversicherung des Mannes behilflich.